Anotações
Estrutura de tópicos
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Estratificação do meduloblastoma
baixo - intermediário - alto
Local - fossa posterior - envolvimento do tronco cerebral
extensão - localizado e disseminado
idade
ressecabilidade
avaliação de marcadores biológicos: TrkC, nMyc, etc.
histologia
Marcadores biológicos
Expressão da TRKC - receptor de neurotrofina 3
ativação induz apoptose
48 a 67% dos meduloblastomas
alta - melhor prognóstico - 89%X46%
ASCO2003
Meduloblastoma de risco standard
Objetivos:
estabelecer um perfil demográfico no Brasil
investigar o tratamento de pacientes com meduloblastoma de risco standard  acima de 36 meses de idade com radioterapia e quimioterapia  após a cirurgia
estimar o tempo de progressão de tumor e a sobrevida livre de doença e a sobrevida global desta população
Risco  standard
Critérios de elegibilidade
idade > 3 anos e < 25 anos
Doença residual < 1.5cm2
Sem evidência de doença metastática
Estadiamento
Ao diagnóstico:
Exames laboratoriais
Ressonância nuclear magnética com e sem gadolínio, até 14 dias antes do início da quimioterapia. É recomendado que a ressonância pós operatória seja feita dentro das primeiras 96 horas
Ressonância da coluna preferencialmente antes da ressecção cirúrgica
Exame do líquor  até 21 dias após  a  cirurgia
Tratamento
Radioterapia
Iniciar em até 28 dias da cirurgia:
Dose:  neuro-eixo: 2340cGy
            fossa posterior: boost de 5400cGy.
Quimioterapia durante a radioterapia:
Vincristina e Carboplatina
Etoposide ou Temozolomida
Quimioterapia após Radioterapia
Iniciar 6 semanas após o término da radioterapia num total de 8 ciclos com intervalo de 4 semanas
Cisplatin 75 mg/m2 dia 0.
Vincristine 1.5 mg/m² (máximo dias 0 , 7 e 14.
Ciclofosfamida1 g/m² com mesna dias 21 e 22.
Meduloblastoma de alto risco em pacientes maiores de 36 meses
Objetivos:
estabelecer um perfil demográfico do meduloblastoma e  outros PNET   na  população  brasileira
investigar pacientes com meduloblastoma a tolerância, toxicidade e resposta de um protocolo que   inclui cirurgia, quimioterapia agressiva e a radioterapia clássica.
avaliar  a  sobrevida    livre de doença e a sobrevida global
Alto Risco
Critérios de elegibilidade
Idade > 3 anos e < 25 anos
Doença residual > 1.5cm2 e/ou metastase (disseminaçao no neuro-eixo, liquor positivo ou envolvimento de medula ossea)
PNET supratentorial em qualquer estadio
Estadiamento
Ao diagnóstico:
exames laboratoriais
Ressonância nuclear magnética com e sem gadolínio, ate 14 dias antes do inicio da quimioterapia. É recomendado que a ressonância pós operatória seja feita dentro das primeiras 96 horas
Ressonância da coluna preferencialmente antes da ressecção cirúrgica
Exame do liquor  até 21 dias após  a  cirurgia
Tratamento
Janela de fase II para pacientes com disseminação leptomeníngea (M1,M2 ou M3):
Metotrexate 8g/m2 com resgate - 2 ciclos com intervalo de 14 dias
Indução:
quimioterapia - 3 ciclos com intervalo de 21 a 28 dias:
Cisplatin 105 mg/m² IV day 0
Vincristine 1.5 mg/m²  IV days  0 , 7 and 14
Cyclophosphamide 1.95 G/m² com mesna nos dias 1 e 2.
Etoposide ou Temozolomide
Irinotecan
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Repetir ressonância e considerar nova intervenção
Tratamento
Radioterapia
Iniciar após 28 dias da recuperação do terceiro ciclo da indução:
Dose: 3600cGy  no neuro eixo e com boost de 5400cGy no local primário
Quimioterapia durante a radioterapia
Vincristina e Carboplatina
Etoposide ou Temozolamida
Quimioterapia após Radioterapia:
Carboplatina/Vincristina
Ciclofosfamida/Vincristina
Etoposide ou Temozolamida oral/Vincristina
MEDULOBLASTOMA/PNET em crianças pequenas
São mais agressivos que os diagnosticados em crianças mais velhas:
Eles crescem mais rápido
Recaidas mais tardias (normalmente dentro de um ano do diagnóstico).
Potencial de desenvolver metástase para outras regiões do SNC
Meduloblastoma/PNET em crianças pequenas:
qualidade de vida nos sobreviventes
Pacientes com câncer desenvolvem efeitos colaterais  tardios do tratamento, especialmente aqueles pequenos com tumor cerebral.
“90% das crianças com tumor cerebral que receberam radioterapia no cérebro tem um grau  de seqüela permanente” (Dr. Robert Butler, New York Times , Jan.8th, 2003).
Efeitos da  radioterapia no            desenvolvimento do   cérebro no  lactente
dificuldades no aprendizado
dificuldades de atencao e concentração
dificuldades com a memória recente
problemas de ajustamento social
alterações no ouvir, falar e e discursar
atraso no crescimento físico
Sobrevida em crianças com meduloblastoma e PNET supratentorial
Sobrevida livre de evento - pobre com estratégia quimioterápica convencional na tentativa de atrasar ou evitar a radioterapia :
Meduloblastoma =<10-34%  2 a 3 anos SLE.
ST PNET=0-19% 2a 3 anos de SLE (mas não  PNET não pineal 6/11 no CCG-921!)
Tempo médio livre de recaída para pacientes menores de 3 anos - 6 a 9 meses
Sobrevida em crianças com meduloblastoma e PNET supratentorial
Menores (<18meses versus >18meses) e/ou doença disseminada (M1+ versus M0) estão associados com pior prognóstico.
As sequelas da irradiação no neuroeixo são inaceitáveis na crianças muito pequena, especialmente com doença disseminada.
Sobrevida em meduloblastoma recidivado em pacientes menores de 3 anos com quimioterapia mieloablativa
SFOP: 50% EFS @ mediana de  31 meses. (n=20); mortalidade por toxicidade =5%. Radioterpia focal  apos BMT em11/17.  J.Neuro-oncol 1996.
MSKCC/CCG-9883: 50% EFS @ mediana de 5 anos (n=20; 5 MB, 8 ST-PNET). Mortalidade por toxicidade =10%. Radioterpia neuro-eixo  1800cGy + focal boost.   J Clin Oncol 1998.
The “Head Start” I  Protocol
1991 - 1997

The “Head Start” II Protocol
1997-2003

The “Head Start” III Protocol
2003 -
NYU, BIN,  MSKCC, UCSF, CHOP and participating institutions in the USA, Canada, Argentina and Australia